Консультації Пн-Пт 09:00-19:00, Сб 10:00-15:00, Нд вихідний. +38 (067) 898 10 46 (дзвінки або Viber)
LuckyRich 06.01.2015 466 Післяпологовий період

Діагностика і лікування післяпологового маститу

В останні роки поширеність післяпологового маститу дещо зменшилася. Однак перебіг захворювання відрізняється великим числом гнійних форм, резистентністю до лікування, характеризується обширними ураженнями молочних залоз, тенденцією до генералізації.

Велика роль маститу в інфікуванні новонароджених як у процесі лактації, так і при контакті породіль з новонародженими. Хворі на мастит стають джерелом інфекції і для здорових породіль.

Особливу роль у виникненні маститу грає так званий патологічний лактостаз. Клінічна картина патологічного лактостазу характеризується підвищенням температури тіла до 38-38,5 ° С, рівномірним нагрубіннямм і хворобливістю молочних залоз.

Загальне самопочуття змінюється мало. Ці явища виникають з другої по шосту добу після пологів. У молоці виявляється велика кількість патогенних стафілококів.

Отже, лише масивне обсіменіння молока патогенним стафілококом слід розглядати як патологію і, в поєднанні з відповідними клінічними проявами, розцінювати як патологічний лактостаз.

Таким чином, при виявленні типової картини лактостазу слід провести бактеріологічний аналіз молока. При виявленні масивного його обсіменіння золотистим стафілококом породіллю необхідно перевести в 2-е акушерське відділення.

Слід тимчасово припинити грудне вигодовування (молоко потрібно зціджувати і пастеризувати) і провести лікування антибіотиками (напівсинтетичними пеніцилінами) протягом трьох-чотирьох днів.

Якщо при патологічному лактостазі з молока висівається грамнегативна флора, застосовують гентаміцин протягом чотирьох-п'яти днів. Після курсу терапії слід повторити бактеріологічне дослідження молока і вирішити питання про відновлення грудного годування. При патологічному лактостазі не слід обмежувати прийом рідини, а також використовувати сечогінні та проносні засоби.

Мастит без стадії лактостазу розвивається відносно рідко. Однак між появою симптомів лактостазу і початкових проявів маститу (серозним маститом) зазвичай проходить від 8-10 до 20-30 днів. Таким чином, патологічний лактостаз можна розглядати як латентну стадію маститу. Беручи до уваги наявність патологічного лактостазу, потрібно більш інтенсивно проводити профілактику маститу.

Виходячи з особливостей клінічного перебігу післяпологового маститу в сучасних умовах, Б. Л. Гуртовий (1975) запропонував таку класифікацію маститу:

  • серозний (що починається);
  • інфільтративний;
  • гнійний:

- інфільтративно-гнійний - дифузний, вузловий;

- абсцедуючий - фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцес у товщі залози, абсцес позаду залози (ретромаммарний);

- флегмонозний - гнійно-некротичний;

- гангренозний.

Мастит, як правило, починається гостро. Температура тіла підвищується до 38,5-39 ° С, гарячковий стан супроводжується ознобом, з'являються слабкість, головні болі.

У молочній залозі відзначаються болі, шкіра в області ураження гіперемована, залоза дещо збільшується в об'ємі. Пальпаторно в товщі залози визначаються ущільнені ділянки.

Серозна форма маститу при недостатньому або безуспішному лікуванні протягом одного-трьох днів переходить в інфільтративну. Стан хворої залишається колишнім - триває лихоманка, порушується сон, апетит. Більш виражені зміни молочної залози: гіперемія обмежується одним з квадрантів залози, під зміненою ділянкою шкіри пальпується щільний інфільтрат, нерідко відзначається збільшення регіонарних пахвових лімфатичних вузлів.

Перехід в гнійну стадію маститу відбувається протягом п'яти-десяти днів. У сучасних умовах нерідко відзначається більш швидка динаміка процесу. Перехід від серозного до гнійного маститу завершується протягом чотирьох-п'яти днів.

У стадії нагноєння мастит характеризується більш важкою клінічною картиною: високою температурою тіла (39 ° С і вище), повторним ознобом, втратою апетиту, поганим сном, збільшенням і хворобливістю пахових лімфатичних вузлів.

Переважною клінічною формою післяпологового гнійного маститу є інфільтративно-гнійна. Вона може протікати у вигляді дифузної або вузлової форми. Дифузна форма характеризується гнійним просяканням тканин без явного абсцедування. При вузловій формі утворюється ізольований округлий інфільтрат без утворення абсцесу.

Абсцедуючий мастит спостерігається значно рідше. До цієї форми належать фурункульоз і абсцес ареоли, абсцес у товщі залози, у тому числі ретромаммарний. Флегмонозний мастит являє собою велике дифузне гнійне ураження молочної залози.

Він зустрічається у кожної шостої-сьомої хворої з гнійним маститом і характеризується дуже тяжким перебігом: високою температурою тіла (вище 40 ° С), повторним ознобом, різким погіршенням загального стану. При флегмонозному маститі можлива генералізація інфекції з переходом у сепсис (септикопіемия). Особливо небезпечно виникнення септичного шоку, у зв'язку з чим необхідні раннє виявлення хворих з гіпотонією і профілактика септичного шоку.

Вкрай рідкісну і дуже важку форму захворювання являє собою гангренозний мастит. Місцеві прояви супроводжуються ознаками вираженої інтоксикації - зневоднення, гіпертермія, тахікардія, тахіпное.

Поряд з типовими проявами лактаційного маститу, в останні роки все частіше спостерігаються стерті та атипово протікають форми захворювання, що характеризуються відносно легкою клінічною картиною при виражених анатомічних змінах, коли інфільтративний мастит може протікати з субфебрильною температурою, без ознобу. Це ускладнює діагностику і визначає недостатність терапевтичних заходів.

Характерною особливістю післяпологового маститу в сучасних умовах є його більш пізній початок, переважно після виписки жінки з пологового будинку. Мастит переважно виникає у жінок, які народжували вперше, і у віковій групі старше 30 років. У 90% хворих маститом уражається одна молочна залоза. Спочатку запальний процес частіше локалізується в зовнішніх квадрантах залози; надалі він може обмежитися первинною топографією або поширитися на інші ділянки.

Діагностика післяпологового маститу не представляє особливих труднощів. Початок захворювання в післяпологовому періоді, характерні скарги і клінічні прояви дозволяють поставити правильний діагноз.

Тільки у випадку атипово протікаючого маститу діагноз поставити важче. З лабораторних методів дослідження найбільш ефективний клінічний аналіз крові (спостерігаються лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ).

Інтенсивність гематологічних змін зазвичай відповідає тяжкості захворювання. Істотне значення для визначення ступеня адекватності проведеної терапії і прогнозу захворювання має динаміка гематологічних показників в процесі лікування.

При тяжкому перебігу і резистентності до проведеної терапії, поряд з клінічними аналізами крові і сечі, необхідно визначати вміст білка і білкових фракцій, вміст електролітів, кислотно-основний стан, а також інші біохімічні показники крові. Все це дозволяє оптимально коригувати комплексну терапію.

Бактеріологічне дослідження молока з ураженої і здорової молочної залози проводять відразу при надходженні до стаціонару (бажано до початку антибіотикотерапії).

Надалі його повторюють в процесі лікування і перед випискою зі стаціонару, щоб вирішити питання про відновлення грудного вигодовування.

При маститі грудне вигодовування тимчасово припиняють. Показаннями до придушення лактації у хворих з маститом при його важкому перебігу і резистентності до проведеної терапії є:

  • швидко прогресуючий процес - перехід серозної стадії в інфільтративну протягом одного-трьох днів, незважаючи на активне комплексне лікування;
  • гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання;
  • уповільнений, резистентний до терапії гнійний мастит (після оперативного лікування);
  • флегмонозний і гангренозний мастит;
  • мастит, що розвивається на тлі захворювань інших органів і систем.

Питання про придушення лактації слід вирішувати індивідуально, заручившись згодою хворої. У таких випадках використовують препарат, що пригнічує вироблення пролактину (парлодел).

Досить ефективно пригнічують лактацію естрогени, які, однак, мають низку побічних впливів, впливають на проліферативні процеси ендометрія, провокують виникнення тромбозів.

Поєднання естрогенів з андрогенами дозволяє істотно зменшити негативний вплив естрогенів і ефективно пригнічувати лактацію у більшості хворих. При придушенні лактації призначають салуретичні сечогінні засоби.

На відміну від прийнятої раніше тактики (при придушенні лактації - НЕ зціджувати молоко), в даний час фахівці рекомендують продовжувати дбайливе зціджування молока. Слід зазначити, що придушення лактації проводять тільки за суворими показаннями у відносно невеликої кількості хворих.

У той же час не можна допустити виникнення рецидиву гнійного маститу, неприпустимо пасивно спостерігати за важким перебігом захворювання при резистентності до комплексної терапії. В особливо важких випадках придушення лактації дозволяє запобігти генералізації процесу, є профілактикою сепсису (септикопиемії). При припиненні лактації, як правило, припиняється і мастит.

При будь-якій формі післяпологового маститу (при відсутності показань до придушення лактації) більш доцільно відлучити дитину від грудей і здійснювати вигодовування зцідженим із здорової залози і пропастерізованим молоком, молочними продуктами для змішаного і штучного вигодовування.

Питання про відновлення грудного вигодовування після перенесеного маститу слід вирішувати індивідуально, залежно від тяжкості процесу та результатів бактеріологічного дослідження грудного молока.

Лікування післяпологового маститу має бути комплексним; його слід починати якомога раніше, при появі перших ознак захворювання. Цьому в даний час надається особливе значення, так як часто доводиться стикатися з швидким розвитком маститу, що супроводжується великими деструктивними змінами молочної залози.

У стаціонарі хворії далеко не завжди своєчасно призначається адекватне лікування. Перші ознаки захворювання можуть з'явитися ввечері або вночі, а лікування починається лише з приходом лікуючого лікаря - вранці. Своєчасно розпочата терапія майже завжди дозволяє попередити розвиток гнійного процесу.

Основним компонентом комплексної терапії післяпологового маститу є антибіотики. При гнійному маститі їх призначення не виключає необхідності своєчасного хірургічного втручання. Раціональне застосування антибіотиків значною мірою визначає ефективність проведеного лікування.

Проведення курсу антибіотикотерапії при лактаційному маститі слід починати відразу ж після встановлення діагнозу. В даний час дані первинного бактеріологічного дослідження в повсякденній практиці більше використовуються для корекції вже проведеної антибіотикотерапії. Лікування доцільно розпочинати з призначення одного антибіотика.

Вибирають препарати з напівсинтетичних пеніцилінів. Вони показані при серозній і інфільтративній формах захворювання, а також при гнійному маститі, при якому під час операції і в процесі лікування виявляється монокультура золотистого стафілокока.

Якщо у хворих гнійним маститом після адекватно виконаної операції виявляється резистентність до терапії напівсинтетичними пеніцилінами, можна думати про вторинне інфікування хворої грамнегативною флорою.

При комбінованій антибіотикотерапії широкий антимікробний спектр дії досягається завдяки поєднанню препаратів: метициліну або оксациліну з канаміцином; з ампіциліном або карбеніциліном. Широким спектром антибактеріальної дії володіють комбінований препарат ампіокс, а також цефалоспорини (цепорин, кефзол).

При комбінованій антибіотикотерапії забезпечується високий лікувальний ефект, однак при цьому зростає ймовірність розвитку алергічних і токсичних реакцій, а також побічних явищ, пов'язаних з дією кожного антибіотика (суперінфекція, кандидоз, вплив на вітамінний обмін, стан імунітету та ін.).

Основними шляхами введення антибіотиків при маститі є внутрішньом'язово і внутрішньовенно. Тільки при легких формах і для закріплення отриманого ефекту можливе призначення препаратів всередину.

Неефективне місцеве застосування антибіотиків в область інфільтрату, ретромаммарній та ін., а також використання бензилпеніциліну. Не слід поєднувати бензилпеніцилін з стрептоміцином внаслідок малої ефективності і високої токсичності. Не можна комбінувати стрептоміцин з одним із аміноглікозидів (канаміцин, гентаміцин, мономіцин) або поєднувати два аминоглікозида.

У зв'язку з малою ефективністю, не слід застосовувати макроліди та тетрацикліни. Доведено токсичність для новонародженого у материнському молоці препаратів групи тетрацикліну і левоміцетину.

З профілактичною метою для попередження розвитку дисбактеріозу та кандидозу показано застосування протигрибкових антибіотиків (ністатин, леворин).

Таким чином, в початкових стадіях захворювання (серозний і інфільтративний мастит) слід застосовувати антистафілококові антибіотики (оксацилін, метицилін, діклоксаціллін, фузидин, лінкоміцин).

При гнійному маститі ці препарати можна використовувати, якщо під час операції в процесі лікування виявляється монокультура золотистого стафілокока. У зв'язку з частим вторинним інфікуванням операційних pан умовно-патогенними грамнегативними бактеріями, антибіотиком для вибору лікування слід вважати гентаміцин. У цьому випадку використовують цефалоспорини, поєднання напівсинтетичних антибіотиків з канаміцином, поєднання напівсинтетичних пеніцилінів, зокрема ампіокс.

При деяких формах гнійного маститу не виключена участь анаеробної мікрофлори, зокрема бактероїдів. Останні чутливі до лінкоміцину, кліндаміцину, еритроміцину, рифампіцину і левоміцетину. Більшість штамів чутливі до метронідазолу, деякі - до бензилпеніциліну.

Отже, при наполегливій резистентності до лікування при гнійному маститі можна припускати можливість участі анаеробної мікрофлори і застосовувати лікування метронідазолом або названими вище антибіотиками. Доцільно поєднане застосування антибіотиків і поливалентного стафілококкового бактеріофага, які володіють принципово різним механізмом дії на мікроби і можуть доповнювати один одного, підвищуючи тим самим лікувальний ефект. Бактеріофаг застосовують при гнійному маститі місцево для тампонади рани.

У комплексній терапії маститу важливе місце займають засоби, що підвищують специфічну імунологічну реактивність і неспецифічну захист організму. Ефективні антистафілококовий g-глобулін, антистафілококовий плазма, адсорбований стафілококовий анатоксин.

Інфузійну терапію необхідно проводити всім хворим з інфільтративним і гнійним маститом, при серозному - за наявності інтоксикації. Для інфузійної терапії використовують розчини на декстрановій основі - реополіглюкін, поліглюкін, реомакродекс, поліфер; синтетичні колоїдні розчини - гемодез, полідез; білкові препарати - альбумін, аминопептид, гидролизин, амінокровін, желатиноль.

У комплексній терапії маститу використовують антигістамінні препарати - супрастин, димедрол, дипразин; анаболічні стероїдні гормони - нерабол, ретаболіл. При резистентних до терапії формах, а також при схильності до гіпотонії і септичного шоку показані глюкокортикоїди. Преднізолон, гідрокортизон призначають одночасно з лікуванням антибіотиками.

Фізичні методи лікування слід застосовувати диференційовано, залежно від форми маститу. При серозному маститі використовують мікрохвилі дециметрового або сантиметрового діапазону, ультразвук, ультрафіолетові промені; при інфільтративному маститі - ті ж фізичні фактори, але зі збільшенням теплового навантаження. При гнійному маститі (після хірургічного втручання) спочатку призначають електричне поле УВЧ в слаботепловій дозі, надалі УФ-промені в суберітемних, потім - в слабоерітемній дозі.

При серозному і инфильтративном маститі використовують олійно-мазеві компреси. З цією метою застосовують масло вазелінове, масло камфорне для зовнішнього застосування, бутадієнова мазь, лінімент бальзамічний.

При гнійному маститі показано оперативне лікування. Своєчасно і правильно проведена операція попереджає поширення процесу на інші ділянки молочної залози, в значній мірі сприяє збереженню залозистої тканини і досягненню сприятливого косметичного результату.

Операція з приводу гнійного маститу повинна розглядатися як серйозне втручання і виконуватися в операційній, в стаціонарних умовах досвідченим лікарем. При цьому робляють широкий розтин гнійного вогнища, прагнучи мінімально травмувати молочні протоки. Найбільш часто застосовують радіальний розріз від границі навколососкової зони до периферії. Тупим шляхом руйнують перемички між ураженими часточками, евакуюють гній, видаляють некротичні тканини, в рану вводять тампон або дренаж. При флегмонозному і гангренозному маститах видаляють некротизовані тканини.

Профілактика післяпологового маститу повинна здійснюватися в трьох напрямках: суворе дотримання санітарно-гігієнічних і санітарно-протиепідемічних норм в акушерському стаціонарі; систематичне проведення заходів з попередження стафілококової інфекції; здійснення цілеспрямованих заходів загального і локального характеру для попередження маститу.

У післяпологовому періоді в акушерському стаціонарі здійснюються наступні заходи: щоденний гігієнічний душ і зміна білизни; проведення фізичних вправ за спеціальними комплексам для породіль; раннє вставання при відсутності протипоказань; щоденне, як мінімум дворазове (вранці та ввечері), миття рук перед годуванням, обмивання молочних залоз теплою проточною водою з нейтральним милом; прийом повітряних ванн по 10-15 хв після кожного годування; носіння бюстгальтера, який піднімає, але не сдавлює молочні залози.

Слід проявити особливу настороженість щодо можливості розвитку післяпологового маститу у породіль групи «високого ризику»; необхідні ознайомлення жінок з правилами і технікою грудного вигодовування, профілактика, своєчасне розпізнавання і раціональне лікування тріщин сосків і лактостазу.

Профілактичні заходи по відношенню до лактаційного маститу поки недостатньо ефективні, у зв'язку з чим набуває особливу роль його рання діагностика і комплексна терапія.

В. Н. Кузьмін, доктор медичних наук, професор МГМСУ

Подобається? Поділись з друзями!
Поки що коментарів нема. Напишіть щось, будьте першим!
Ім`я *:
Email *:
Усі смайли